Columnas a partir de lo trabajado en el Conversatorio “Cortemos por lo sano”
La prescripción de psicofármacos en adolescentes en la mira
Por Prof. Dr. Gustavo Giachetto
Uruguay
¿Por qué este título?
No solo se requiere un título sugestivo para el auditorio, sino un título que refleje una serie de preguntas o cuestionamientos que desde hace tiempo nos venimos haciendo desde la práctica clínica y que se pueden sintetizar en una mirada crítica sobre este tema. ¿Por qué la prescripción de psicofármacos, y en especial antipsicóticos, es un hecho cada vez más frecuente en la práctica clínica? ¿Cuáles son los motivos que llevan a la prescripción de estos fármacos para una gama cada vez más amplia de manifestaciones conductuales y/o comportamentales que no necesariamente configuran manifestaciones de psicosis? ¿Por qué reciben más de un psicofármaco, en ocasiones más de dos o tres? ¿Por qué estas prácticas de prescripción se observan a edades cada vez más precoces? ¿Existen diferencias en las prácticas de prescripción entre niños que se proceden de diferentes medios socioeconómicos? ¿Que sustenta estas prácticas generalizadas en los niños, niñas y adolescente en situaciones de encierro?
En los años ´90 surge la Medicina Basada en Evidencia (MBE) como una corriente que le da sustento científico a las prácticas profesionales. Se trata de aunar la mejor evidencia derivada de la investigación científica con la experiencia profesional y las preferencias de los pacientes para la toma de decisiones clínicas. Este nuevo paradigma, introduce una nueva forma de hacer medicina. Sin embargo, pronto nos daremos cuenta que la MBE como herramienta presenta algunas dificultades a la hora de enfrentar nuestras prácticas diarias. No siempre existen evidencias científicas y cuando las disponemos, resulta que dichas evidencias presentan frecuentemente importantes sesgos o limitaciones metodológicas. Entonces la toma de decisiones se debe realizar con mucha incertidumbre. La incertidumbre es un hecho que caracteriza a nuestra práctica clínica. El problema no es la incertidumbre sino como la afrontamos. No se puede afrontar con reduccionismos. Simplificando los problemas. Con soluciones mágicas.
El surgimiento de los nuevos psicofármacos, como los antipsicóticos de segunda generación o atípicos y los antidepresivos de tipo ISRS, han revolucionado la psicofarmacología del adulto. Rápidamente, han comenzado a ganar terreno en la psicofarmacologia de niños y adolescentes. Sin embargo, una advertencia: “los niños no son adultos en miniatura”. Por otra parte, la mayor parte de la investigación deriva de estudios con adultos, y no con niños. Esto cuestiona la extrapolación de resultados y más aun a la práctica. Además, existen diferencias farmacocinéticas, que hacen que los mecanismos de aclaramiento hepático y renal presenten variaciones con el crecimiento y desarrollo y esto repercute sobre la dosis y respuesta. Por otra parte, existen diferencias farmacodinámicas que explican por ejemplo menor susceptibilidad a los efectos anticolinérgicos de algunos medicamentos (menor densidad de receptores muscarínicos) y a la vez mayor susceptibilidad a efectos extrapiramidales (alta densidad de receptores de dopamina). A esto se suma, la plasticidad cerebral y los cambios generados por el desarrollo madurativo, que hacen que los “denominados trastornos de hoy” no se sean iguales mañana. Del mismo modo, la respuesta a los fármacos no es inmutable.
Es cierto, que los problemas de salud mental forman parte de la nueva epidemiologia y que muestran una tendencia aparentemente creciente. Pero estos problemas son multidimensionales y multifactoriales, resultan de la influencia de diversos factores familiares, sociales, culturales, contextuales. En este contexto la vulneración de derechos es un hecho creciente y el sufrimiento de niños, niñas y adolescentes no siempre responde a un trastorno patológico que requiere tratamiento. En todo caso, se debe recordar que las intervenciones no pueden simplificarse a lo psicofarmacológico. Los piscofármacos no representan un tratamiento curativo, tampoco han demostrado modificar el curso evolutivo de estos procesos. Tan solo controlan o alivian síntomas o manifestaciones (angustia, ansiedad, impulsividad, irritabilidad). Esto debe quedar muy claro antes de la indicación y durante el tratamiento, para decidir que se espera que modifiquen, en cuanto tiempo, y cuando suspender.
Para culminar esta justificación del título señalaríamos que:
- El uso generalizado de psicofármacos, y en especial antisicóticos en niños y adolescentes debe ser cuestionado, analizado, interpelado.
- No se trata de interpelar disciplinas, ramas del conocimiento o profesionales, sino reflexionar sobre las prácticas. Especialmente cuando existen discrepancias entre la “evidencia científica” y las “prácticas”. Se requiere una mirada crítica.
El espíritu crítico forma parte de nuestro perfil profesional. El aceptar sin dudar, es una mala señal. Una venda que obstaculiza la visión de la mejora continua de nuestra propia práctica.
La investigación científica es de naturaleza crítica, entonces ante un problema no alcanza con señalarlo, sino que hay que tratar de explicarlo y promover soluciones.
Por último, cuando se trata de garantizar derechos y promover la salud de los niños y adolescentes, es necesario contemplar todas las posibilidades,
Aspectos críticos.
Hace ya varios años, el Grupo de Trabajo sobre Medicamentos Psicoactivos para Niños y Adolescentes de la Asociación Americana de Psicología (APA) estudió esta misma cuestión y después de una revisión exhaustiva de la literatura científica concluyeron que:
- Los estudios que apoyaban el uso de antipsicóticos en niños, niñas y adolescentes presentaban limitaciones metodológicas: muestras pequeñas, ensayos abiertos. No siempre se dispone de ensayos clínicos sino, se utilizan estudios con menor grado de evidencia: estudios retrospectivos o series de casos.
- El problema de los efectos secundarios es importante. Muchos de los niños que participaron en los ensayos con antipsicóticos experimentaron una combinación de efectos adversos como somnolencia, movimientos involuntarios, deterioro cognitivo, aumento de la prolactina, alteraciones del ECG, síndrome neuroléptico maligno, síndrome de ovario poliquístico, aumento de peso y trastornos metabólicos generales, incluyendo diabetes tipo 2 y elevación de las transaminasas.
- Los jóvenes parecen ser especialmente sensibles al aumento de peso y a los efectos cardio metabólicos asociados. Además, los nuevos antipsicóticos (atípicos) no parecen tener una clara ventaja sobre los más antiguos en la incidencia de trastornos del movimiento, a pesar de la creencia extendida en sentido contrario.
- El impacto a largo plazo de estos fármacos sobre el sistema nervioso en desarrollo no se conoce.
- Por último, la duración de muchos estudios de antipsicóticos en Pediatría no es la adecuada para observar el impacto de estos medicamentos a largo plazo. El aripiprazol fue aprobado por la FDA para niños entre 10 y 17 años para manía en el trastorno bipolar I basándose en un ensayo de cuatro semanas. La aprobación de la risperidona (Risperdal®) para adolescentes con síntomas de tipo psicótico se basó en dos estudios, sólo uno de los cuales fue a doble ciego y duró seis semanas. La FDA aprobó el uso de Risperdal® para la manía en niños y adolescentes de 10 a 17 años de edad tras un ensayo a doble ciego de tres semanas. La alta tasa de abandono del tratamiento, debida a ineficacia e intolerancia al fármaco, genera dudas sobre la validez clínica de ensayos de duración tan breve.
¿Cuál es el rumbo?
Un aspecto critico a la hora de abordar este problema es trabajar en la formación de los profesionales responsables de la atención integral de niños, niñas y adolescentes. Más actividades de este tipo son necesarias para mejorar las practicas: sensibilizar, analizar, reflexionar.
Se requiere trabajar en formar profesionales:
- Capaces de evaluar la investigación: sus defectos metodológicos, sesgos, conflictos de interés, identificar resultados relevantes
- Con sólidos conocimientos en la eficacia de las intervenciones no farmacológicas.
- Con un espíritu crítico en las presentaciones relacionadas con los tratamientos y en especial con psicofármacos.
- Que incorporen el consentimiento informado a los usuarios, incluyendo información objetiva sobre riesgos y beneficios de los medicamentos antipsicóticos, sus indicaciones “off label”, etc.
- Que respeten las preferencias y opiniones de los adolescentes y cuidadores en cada fase de tratamiento: elección de uso de antipsicóticos, autocuidado, monitorización de efectos secundarios, decisión de suspensión del tratamiento, etc.
- Capaces de promover el consumo reflexivo de sus pacientes: informar sobre el sesgo de la información disponible en algunas fuentes, enseñar fuentes de información confiables, etc.
- Comprometidos y dispuestos a trabajar por el cambio en los servicios, organizaciones e instituciones de salud mental. El cambio no se da solo en la relación individual profesional – paciente-usuario, profesional usuario y sus cuidadores-familia; el cambio no puede darse únicamente en la esfera privada de la relación terapéutica, sino también en la pública y profesional mediante cuestionamiento del discurso dominante y la propuesta de alternativas
“El bienestar del niño, niña y adolescente es el centro de nuestra práctica ética, enraizada en la máxima hipocrática que, desde hace siglos, señala que lo primero es no hacer daño. Además, todos los profesionales de salud estamos obligados a aportar a la mejor información existente para permitirles decidir entre las diversas opciones de tratamiento”. Los antipsicóticos en pediatría: Apelando a una asistencia ética. Jacqueline A. Sparks y Barry L. Duncan, 2012